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10月起淮北城镇基本医疗保险按病种付费 涉及5家医院


来源:中安在线

原标题:10月1日起淮北市城镇基本医疗保险按病种付费据中安在线—淮北新闻网报道,从10月1日起,淮北市城镇基本医疗保险将按病种付费,共涉及涉及7种疾病19个病种。按病种付费是指在确保医疗质

原标题:10月1日起淮北市城镇基本医疗保险按病种付费

据中安在线—淮北新闻网报道,从10月1日起,淮北市城镇基本医疗保险将按病种付费,共涉及涉及7种疾病19个病种。

按病种付费是指在确保医疗质量和医疗安全的基础上,对临床路径基本明确的单一病种,从确诊、入院经检查治疗到病人出院实行医疗费用总额核定,基本医疗保险在限价范围内实施按比例补偿,旨在进一步规范协议管理医疗机构诊疗行为,合理控制医疗费用,切实减轻参保人员负担。此次实行按病种付费的共有5家医院,其中三级医院为淮北市人民医院、淮北市中医医院;二级医院为淮北市妇幼保健院、濉溪县人民医院、濉溪县中医医院。在病种的选择方面,目前暂按市物价部门确定的二级及以上公立医院按病种收费标准,将7种疾病19个病种列入按病种付费结算(其中老年性白内障,城镇居民医保基金按定额拨付)。根据所选医院不同,相同病种相同手术的付费额定标准也不同。以胆囊切除术为例,在市人民医院需9000元,市中医院为8000元,而在濉溪县医院和濉溪县中医院为5500元。

据介绍,统筹基金采取按规定病种付费的结算方式,不按实际发生的医疗费用支付。按病种付费分为医疗保险基金支付和参保人员自付两部分。医院记账后向医保部门申报结算,无论实际费用高于或低于规定限额,医疗保险基金均按规定的支付额支付。在病种标准限价内个人自付部分,以实际费用总额按规定自付比例支付。超出限价标准以上的费用,除患者要求的特殊费用由患者自行承担外,基金、个人均不支付,全部由医院支付。在实行按病种付费的过程中,参保人员因病情需要,医疗机构在救治过程中可以不受现行基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施支付范围和标准的限制,但必须严格执行卫生计生部门所制定的疾病临床路径相关要求。如治疗中发生意外,经鉴定为医疗事故的,医疗费用由协议机构自行承担,并负相应法律责任。 

按病种付费的疾病发生医疗费用由统筹基金支付时,不设置起付标准。统筹基金报销比例为,城镇居民在二级医院住院报销比例为70%、在三级医院住院报销比例为60%。在职职工在二级医院住院报销比例为85%、在三级医院住院报销比例为75%。退休职工在二级医院住院报销比例为90%、在三级医院住院报销比例为80%。

患者个人自付比例为城镇居民自付比例在二级医院住院为30%、在三级医院住院为40%。在职职工自付比例在二级医院住院为15%、在三级医院住院为25%。退休职工自付比例在二级医院住院为10%、在三级医院住院为20%。老年性白内障城镇居民医保按定额2000元拨付,患者个人承担不同级别医院限额内实际发生医疗费用与医保定额拨付的差额部分。参保人员持医保IC卡(社会保障卡)、医保证历本到上述5医院就诊,出院结算时,只需交纳限额内个人自付部分,其余费用由协议管理医疗机构垫付。

[责任编辑:刘梦迪]

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