滁州定远创立“按人头总额预付”方式为农村医改探新路

原标题：全国家庭医生签约服务示范的“定远模式”

【编者按】作为全省首批家庭医生签约服务试点县的定远县，以“未病先预防、小病不出乡、大病不出县”为目标，以提高群众健康水平为核心，以家庭医生签约服务为抓手，以健康促进、健康管理为手段，以高血压、糖尿病等慢性病管理为切入点，依托县域医共体，做实做好“1+1+1”家庭医生签约服务，强化基本公共卫生服务，促使以疾病治疗为中心向以健康管理为中心转变，形成了“按人头总额预付”家庭医生签约服务模式。这种新型的家庭医生签约服务，被称为“定远模式”，具有很强的示范借鉴意义。

今年夏天，仓镇83岁的农民王玉英胸闷难受，其签约的家庭医生上门访视时发现她心率不正常，考虑是冠心病发作，便立即开车把她送到仓镇中心卫生院进行治疗。“150元的门槛费省了，报销比例近90%，住了10多天院掏了不到200元。”看病方便、花钱少、治得好，病愈后的王玉英高兴得合不拢嘴。这是定远县创立“按人头总额预付”模式下家庭医生签约服务的一个缩影。

今年5月10日，国家卫生计生委召开例行新闻发布会，介绍家庭医生签约服务工作开展情况，推广全国5个地方的经验模式，定远县“按人头总额预付”签约服务模式受到关注。6月3日，中央政治局委员、国务院副总理刘延东专门就家庭医生签约服务“定远模式”作出重要批示，要求“及时将好的经验和典型下发到各地，加以推广”。6月16日、20日，省委书记李锦斌、省长李国英分别对此作出批示。9月7日至8日，全国家庭医生签约服务经验交流会在定远县举行，家庭医生签约服务的“定远模式”在全国推广。

患者：花小钱得大实惠上门服务赢信赖

仓镇仓北村86岁的陈洪俊连续两年花了100元购买了签约服务的中级包，专门负责他健康的是仓北村卫生室室长刘其涓。9月27日上午，记者随着刘其涓来到陈老家，为他做定期检查。“上次我突发脑梗塞，一下就不行了，家人准备给我穿老衣了，多亏打了个电话给刘医生，他开车及时赶到，把我转到了县医院。”提及此事，陈老拉着他的手一个劲地感谢。在经过一系列血压、心率、心电图、血氧饱和度等常规检查后，刘其涓发现陈老的血压有些偏高，反复叮嘱他要按时吃降压药。临走时，记者注意到，门头上挂着绿色的《签约服务公示牌》十分醒目，上面注明了家庭医生的姓名电话以及乡镇医院的监督电话；家里墙上张贴着《签约服务访视单》，记录了每次检查结果和自己的确认签名。镇中心卫生院院长罗培刚补充说道：“我们会不定期上群众家中走访，每月对村医履约服务情况进行督查考核。”

2017年，定远县签约家庭医生服务的城乡居民共有25.7万人，占全县常住人口的32.3%。其中，由政府买单的7.1万名建档立卡贫困人口签约服务实现了全覆盖。县里根据群众不同层次的医疗需求，设计了具有个性化服务的20元初级包和100元中级包共八种类型，基本涵盖了“老、慢、弱、病、残、孕”等重点人群。如果签的是100元的中级包，签约医生会每季度一次登门为签约居民做血糖、心率、血氧饱和度心电图等检查，签约群众可以免费去乡镇中心院享有价值最高为435元的体检套餐，包括血脂、肝功能、肾功能、腹部超声、胸片等检查。新农合慢性病的患者医保补偿还可以将比例提高10%，转诊住院则可免去门槛费。

“签约服务形式好，家庭医生户户跑，服务热情又周到，签约人群都夸耀，来年签约继续搞。”池河镇七里河村卫生室的意见箱里，村民孙世祥悄悄塞进了一首打油诗，表达自己对家庭医生签约服务的支持和拥护。

定远县卫计委主任张可松介绍说：“2016年签约服务人数为9.6万人，2017年猛增到25.7万人，其中中级包签约率占比为67.91%，呈爆发式增长的签约人数说明家庭医生签约服务得到了社会普遍认可和支持。”

医生：收入能力双提升当好健康守门人

“我们村卫生室2015年比2016年增加了2万多元收入，2017年比2016年增加收入近3.5万元。”池河镇七里河村卫生室室长任新河坦言：“以前上班是坐在卫生室等着群众，现在是走村入户、深入田间地头找着群众，搞签约服务让我们村医口袋鼓了、热情涨了、干劲足了。”高刘村卫生室室长谢友利也深有同感：“如今干和不干不一样、干多干少不一样。你不去跑签约户数，不保质保量进行履约，收入低，只能怪自己没拼命干。”

开展签约服务后，定远县建立了“考核+补助”的激励机制。将基本公卫项目补助经费中新增的部分资金，涉及村卫生室经费全部与签约服务挂钩，按照签约数量、结构、类型的不同比例进行资金分配，以此调动村医签约服务工作积极性。“根据测算，今年全县在岗的714名村医将实现人均增收2万元左右。”定远县卫计委医政医管股股长邓江渊介绍说，建立起的激励机制，拉开了签约村医和不签约村医的收入差距，使村医的服务热情明显提升，同时也激励村医更好地为百姓服务。

记者从两组数据得出分析，开展家庭医生签约服务两年多来，改善居民健康水平，提升医疗服务能力取得了初步成效。全县65岁以上老人、高血压患者、2型糖尿病患者管理率分别较上年提高了5.8%、4.1%、1.2%。今年上半年，乡镇卫生院和县总医院门诊人次同比上升19.8%和2.4%，出院人次同比上升17.4%和14.1%。

政府：分级诊疗得推进看病留在县城里

去年，吴圩镇签约农民吴传林花了100元钱购买了签约服务的中级包，由于老慢支犯了，村医建议他对上转诊治疗，把他安排到县总医院住院20多天，门槛费省去了，报销比例提高5个点，总共省去了1000多元钱。

县卫计委副主任徐飞介绍，家庭医生签约服务实行“1+1+1”的模式，县医院、乡镇卫生院和村医建立构建了服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体“四位一体”的县域医疗服务共同体。村医提供日常访视检查等常规服务，从初期和源头上遏制和减少疾病发生；乡镇卫生院负责重点体检项目和一般诊疗，遇到重大疑难杂症和突发重症向县医院报告；县医院通过到场会诊、向上转诊等渠道介入治疗。同时，县医院45名具备主治医师以上职称的医生与110名乡镇骨干医生进行结对帮扶，而每个村卫生室都有县医院和乡镇卫生院的骨干医生作为包保人，夯实了紧密稳定的“三级网”网底。在资金分配上，县里将新农合医保资金全部按人头总额预付给医共体牵头单位县总医院，实行“按人头总额预付”“超支不补，结余全部留用”，年度收支结余由县、乡、村三级医疗机构按6:3:1的比例分成使用，超支部分由三级共同分摊。

实践证明，“按人头总额预付”支付方式使家庭医生签约服务和医共体建设“捆绑”发展、同向激励，为建立分级诊疗制度共同发力，推动了县级优质医疗资源下沉基层、把患者留在县内，既减轻了看病就医负担，也实现了新农合资金结余。数据显示，2016年，新农合住院患者县域外就诊率同比下降3.9%；今年上半年，同比下降4.7%。2016年，县级医院和乡镇卫生院住院实际报销比72.9%、80.2%，同比增加15.8%、10.2%；今年上半年，实际报销比75.0%、82.8%，同比增加4.0%、2.7%。2015年、2016年新农合分别结余资金1985.6万元、2818.3万元。(施璇汪勇)