事关医保！安徽合肥最新修订

近日，合肥市人民政府发布《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则》的政策解读，就政策的修订背景和依据、制定意义和总体考虑、研判和起草过程、工作目标、主要内容、创新举措、保障措施和下一步工作进行详细解读。详情如下：

《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则》（合政办〔2024〕25号，以下简称《实施细则》）修订情况主要内容解读如下：

一、修订背景和依据

2024年省政府办公厅印发了《关于基本医疗保险省级统筹的实施意见》（皖政办〔2024〕3号），省医保局等部门联合印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（皖医保发〔2024〕6号）、《关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号）、《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险保障政策》（皖医保发〔2024〕9号）等文件。市政府修订了《合肥市基本医疗保险办法》，进一步优化和规范了基本医保政策规定，同时，《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则》（合政办〔2021〕21号）将于2024年底到期。为确保合肥市基本医疗保险待遇保障政策与上级保持一致，市医保局牵头组织对原实施细则进行修订，经过广泛征求意见、开展社会稳定风险评估等工作，形成修订后实施细则。

二、制定意义和总体考虑

（一）提升医保政策公平性与可持续性。通过修订细则，使医保政策更好地适应社会发展需求，确保不同参保群体在医保待遇上更加公平合理，保障参保人员的合法权益，促进医保制度的可持续发展。

（二）优化医保资源配置。根据实际情况调整医保待遇，引导参保人员合理就医，促进医疗资源的合理分配和利用，提高医保基金的使用效率，避免医疗资源过度集中或浪费。

（三）适应人口结构变化与社会发展。通过调整生育待遇保障政策，提高补助标准、优化服务方式等措施，支持鼓励积极的生育政策，为参保人员提供更全面、更贴合实际需求的医疗保障。

三、研判和起草过程

市医保局牵头深入研究国家和省基本医疗保险相关政策变化情况，全面梳理原实施细则执行情况，结合我市实际，确定修订的方向和重点内容。修订过程中向各县（市）区、开发区医保部门以及市民政、财政、卫健、市场监管、农业农村、税务、残联等部门征求意见，充分听取各部门提出的问题和建议，确保政策的可行性和协调性；公开征求社会公众意见，多种渠道收集参保人员的诉求和期望，确保政策更贴近群众需求。对政策调整可能带来的社会稳定风险进行评估，分析政策变动对医保基金收支平衡、参保人员就医行为、医疗机构服务等方面的影响，提前制定应对措施，确保政策调整平稳有序。综合各方意见，经多轮修改完善，确保政策条款科学合理、表述准确清晰，最终形成《合肥市基本医疗保险待遇保障实施细则（送审稿）》。

四、工作目标

（一）确保政策合规性。使我市基本医疗保险待遇保障政策与国家和省的相关政策法规保持一致，严格遵循上位法的规定，确保政策的合法性和规范性。

（二）规范医保待遇水平。推进落实国家医保待遇清单制度，优化职工医保和居民医保的待遇保障，如调整生育扶持政策、提高门诊报销标准等，切实减轻参保人员的医疗负担，提高医保保障能力，增强参保人员的获得感和满意度。

（三）规范医保管理服务。明确参保缴费、就医结算、基金管理等各个环节的操作流程和标准，加强医保经办机构与定点医药机构之间的协作，提高医保服务质量和管理水平，为参保人员提供更加便捷、高效的医保服务。

（四）促进医保制度可持续发展。通过合理调整医保待遇、优化缴费方式、加强基金监管等措施，确保医保基金的收支平衡，提高医保基金的使用效率，实现医保制度的长期稳定运行。

五、主要内容

（一）职工医保

1. 优化缴费年限补缴方式。参保职工达到法定退休年龄时，医保缴费年限不足的，可选择一次性缴费或继续按月缴费至规定年限，减轻补缴压力。

2. 调整个人账户划入标准。在职职工个人缴费全部划入个人账户，退休人员个人账户由统筹基金根据省定标准按月定额划入。

3. 完善门诊统筹待遇。明确门诊统筹医保基金起付标准、支付比例和年度支付限额，规定通过电子处方中心在定点零售药店购药的费用按一级医疗机构标准执行，同时明确不予支付和不计入累计范围的费用。

4. 优化生育津贴发放。生育津贴改为生育后一次性发放，本市定点医院生育实行“免申即享”，明确用人单位社保缴费基数调整时生育津贴的处理方式及与工资差额的补足规定。

5. 提高相关补助标准。产前检查定额补助标准提高至1000元，生育医疗费用补助标准提高，顺产、助娩产、剖宫产分别为3300元、3800元、5300元，参保男职工配偶未享受职工生育医疗费补助待遇的定额补助标准也相应提高。

（三）居民医保

1. 调整参保缴费与待遇享受时间。明确集中参保期和待遇享受期，规定在延长集中参保期内参保的次日即可享受待遇，同时明确非集中参保期的补办参保手续。

2. 新增待遇等待期政策。对未在集中参保期内参保或未连续参保的人员设置待遇等待期，根据断保年限确定等待期时长，可通过缴费修复。

3. 优化门诊报销政策。一是扩大基层普通门诊报销范围至市域内基层医疗机构，取消单次支付限制，医保基金按60%比例支付，年度累计最高支付150元/人；二是优化大额门诊报销政策，报销范围调整为市域内二级及以上医疗机构，取消单次费用支付限制，起付标准调整为年度累计超过800元，报销比例和年度报销限额不变，市内跨县（市）域发生的大额普通门诊费用支付比例降低10个百分点；三是提高大学生普通门诊费用包干标准至70元/人，要求门诊包干报销待遇不低于城乡居民普通门诊待遇，未实行门诊包干的高校参保大学生按普通居民享受门诊待遇。

4. 调整居民住院待遇。调整各级医疗机构住院报销比例为90%、80%、75%、70%，未经转诊跨县（市）域在省属三级医疗机构住院治疗的起付线和报销比例相应调整，起付线调整为增加0.5倍，报销比例调整为降低10%；急诊抢救等情况起付标准和报销比例不变，参保学生和18周岁及以下居民住院起付标准减半。取消住院费用保底报销规定。

5. 完善其他待遇。明确参保居民产前检查费用纳入门诊保障，住院分娩生育费用定额补助标准提高，残疾人配备辅助器具补助标准按省医保局统一规定执行。

（四）大病保险

1. 调整分段报销比例。根据省文件要求，调整部分分段报销比例，降低了5万元以上10万元以下和20万元以上的基金支付比例。

2. 明确基金支付范围。将原负面清单制度修改为按省医疗保障部门规定范围执行。

3. 增加激励机制。自2025年起，实施连续参保和基金零报销激励机制，连续参保可提高大病保险年度最高支付限额，基金零报销次年也可提高限额，同时规定了相关限制和清零条件。

六、创新举措

（一）生育待遇优化创新。生育津贴一次性发放和“免申即享”模式，为参保职工提供了极大的便利，及时缓解了女职工生育经济压力，减少了发放环节风险，提高了生育津贴的发放效率和准确性。 提高产前检查和生育医疗费补助标准，增加其他生育待遇，如参保居民产前检查费用纳入门诊保障、灵活就业人员享受生育补助金待遇等，进一步完善了生育保障体系，体现了对生育家庭的支持。

（二）门诊报销政策创新。扩大基层普通门诊报销范围至市域内基层医疗机构，取消单次支付限制，有助于引导参保居民在基层就医，促进分级诊疗制度的落实，提高基层医疗资源的利用效率。 优化大额门诊报销政策，调整计算口径和报销范围，使政策更加合理和易于操作，减轻了参保患者在门诊治疗重大疾病的经济负担。

（三）激励机制创新。建立连续参保和基金零报销激励机制，鼓励居民持续参保，提高医保基金的稳定性和共济能力，同时也有助于增强居民的健康意识和参保积极性。

（四）就医结算服务创新。支持紧密型县域医共体、城市医疗集团建设，通过调整转诊政策和多疗程住院病种起付标准，促进医疗资源的合理流动和共享，提高医疗服务的协同性和连续性。

七、保障措施

（一）加强宣传培训。 提升新修订《实施细则》的普及度，通过多种渠道广泛宣传，深入解读政策变化与亮点，确保参保人员充分了解医保政策。组织医保经办人员、定点医药机构开展业务培训，保障政策执行的准确性和一致性。

（二）完善信息系统。加强信息系统的维护和管理，做好医疗保险信息系统升级改造，保障系统的稳定运行，避免因系统问题影响参保人员的就医结算和医保服务体验。

（三）强化监督检查。加强对定点医药机构的日常监督，重点检查医保基金使用合规性及医疗服务行为规范。对违规行为将依法依规严肃处理，维护医保基金安全与参保人员合法权益。

（四）建立舆情监测与应对机制。密切关注社会舆情，及时了解参保人员及社会各界对医保政策调整的反应与意见。针对潜在舆情问题，制定应急预案，及时回应关切，做好政策解释与沟通工作，避免舆情事件扩大。

八、下一步工作

（一）持续推进政策落实。加强对各县（市）区、开发区医保部门的指导与督促，确保新政策在全市范围内得到有效执行。定期总结政策执行情况，及时发现问题并优化政策实施效果。

（二）加强基金监管。进一步完善医保基金监管制度，创新监管方式，运用信息化手段提高监管效率与精准度。加强与公安、市场监管等部门的协作，形成监管合力，严厉打击医保领域违法违规行为。

（三）优化服务流程。持续优化医保经办服务流程，简化办事手续，提高服务效率。拓展医保服务渠道，推进医保服务下沉，为参保人员提供更加便捷、高效的医保服务。

（四）持续关注政策动态调整。密切关注国家和省医保政策的变化，做好政策衔接和调整准备。根据我市经济社会发展和医保基金运行情况，适时对我市医保待遇保障政策进行优化和完善。

解读处室:医药管理和待遇保障处

联系人：葛慧敏

联系电话：63531019

来源：合肥市人民政府