马鞍山：守护好群众“看病钱”“救命钱”

近年来，马鞍山市医保部门不断完善医保基金监管体系，聚焦人民群众反映强烈的突出问题，采取强有力措施，坚决惩处危害医保基金的各类欺诈骗保行为，取得显著成效。

健全基金监管体系，筑牢安全防护壁垒

该市市医保部门聚焦医保基金安全，持续健全完善医保基金监管体系，不断加大医保基金监督管理力度，守护群众的“救命钱”。

强化制度体系建设。建立“三医”联动工作机制，形成医疗、医药、医保监管合力。出台《马鞍山市医疗保障基金监管举报受理案件处理工作规程（试行）》，规范受理范围、举报渠道等全流程处理规则。建立健全集体议案制度，2024年以来市医保局共召开17次案审会，对涉及的协议处理、行政处罚均通过“筛查可疑数据+现场复核+集体研审讨论”的监管程序规范运行。

深入开展自查自纠。印发《关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，细化9大领域333种违规情形的两定机构自查自纠问题清单，召开专题会议动员部署和解读培训。组织信息部门提前对全市两定机构23年至24年相关数据进行提取筛查，推送数据筛查结果。同时抽调50名专业人员组成8个指导组上门服务指导。2025年以来全市自查自纠共计清退违规使用医保基金1196万元。

聚焦重点专项攻坚。开展药品超医保限定条件支付专项检查，追回医保基金（含违约金）108.83万元。开展回收医保药品套现问题专项行动，对检查中发现部分药店存在“先药后方”、处方无药师签字等5类14条问题，依法依规解除两家药店医保协议，约谈22家医疗机构，追回违规医保基金4505.55元。

强化信息技术支撑，守护基金安全运行

积极探索现代信息技术手段在医保基金监管工作中场景应用，以大数据、人工智能等数字技术赋能实现医保基金智慧监管。

突出数据筛查，强化精准打击。逐步完善智能监管子系统，实施大数据支撑平台和第三方数据筛查两个项目，通过实时准确获取医药机构结算数据和多项动态监管指标，运用规则库、知识库和智能监管子系统对结算数据综合分析，深入挖掘、精准锁定骗保对象和问题，推动监管方式向精准化、智能化转变，2024年以来共追回违法违规使用的医保基金（含行政罚款）4066.37万元。

突出信息采集，强化药品管理。全量采集上传医保药品追溯码数据，实现全市定点医药机构100%接入和100%信息采集覆盖，上传有效数据1898万条。积极拓展医保基金监管追溯信息场景应用，建设马鞍山医保线上购药平台。实施定点药店“进销存”系统与医保结算系统直接对接，运用医保结算系统对药店库存数小于销售数后的申请不予结算，保障医保基金支出合理。

突出智能巡查，强化日常监管。落地定点医疗机构智能巡查服务项目，对参保人的住院行为进行抽查监控。自平台上线运行以来共下发巡查指令60次，对全市40家定点医疗机构2914人次住院情况核查。市县局领导班子成员带队对20家有住院资质的定点医疗机构开展现场复核，共核查住院病人896人次，对发现的个别住院病人不在院等现象，现场对医院相关负责人进行提醒谈话，从源头上杜绝挂床、冒名、虚假住院等违规行为。

深化宣传教育引导，构建全民监管防线

为进一步提升社会各界对医保基金监管相关政策法规的知晓度，马鞍山市医保局创新思路、系统布局，精心部署2025年医保基金监管宣传月活动。

紧密围绕“医保基金安全靠大家”活动主题，制定详实工作方案，将宣传任务细化为4大类10项宣传活动。并安排专项宣传经费，印制医保基金监管宣传海报2万份，宣传折页5万份，横幅100条，展板30块，制作基金监管宣传片1条。

针对定点医药机构，在宣传解读医保基金监管相关法律法规同时，组织开展专项培训，积极宣传追溯信息采集应用重要意义；针对参保人，深入社区街道村镇，通过张贴海报、悬挂横幅等方式开展医保政策法规宣传，结合欺诈骗保典型案例，讲明欺诈骗保的法律法规后果；面向临床医务人员，强化医保支付资格“监管到人”政策解读，提高相关人员的自律意识。

线上在主要路口及定点医药机构大屏、全市300辆公交车载移动电视播放宣传视频，12辆城乡班线后窗广告、18万中广有线电视用户开机画面进行宣传，推送医保基金监管短信50万条，官网曝光典型案例5例。线下充分利用宣传海报、横幅、动漫视频、致住院病人一封信等素材，深入党政机关、定点医药机构、社区街道乡镇等地开展形式多样的医保基金监管相关政策法规宣传，全面营造维护医保基金安全的良好氛围。（任德玲）