【案件简介】
某市制造企业投保雇主责任险，用于转嫁生产用工风险。企业员工不幸发生工伤事故后，合作保险中介为谋取不正当利益，主动串通被保险企业，共同规避正规处置流程。双方达成默契，刻意不申报官方工伤认定、不走合法理赔程序，企图通过私下操作套取保险差额利润。
随后，中介与被保企业联手，以快速赔付、省去繁琐手续为理由，劝说受伤员工低价私了，以远低于法定标准的赔偿金完成私下赔付。与此同时，二者另行伪造高额赔偿协议、虚假转账凭证及收款收据，向保险公司申报高额理赔款。保险公司通过材料审核、伤者实地回访核验，针对已查实的造假材料不予理赔。骗保未果后，中介联合企业捏造理赔纠纷，通过监管投诉、舆情施压等方式逼迫保险公司赔付，严重损害伤者合法权益与正常保险理赔秩序。
【案例解析】
本案例属于雇主责任险领域典型的中介伙同被保险人共同骗保违法违规案例，行业警示意义较强。以往理赔风险多为中介单方违规，而本次案件呈现“中介+企业”共谋造假的特征，性质更为恶劣。中介突破执业底线，熟悉理赔规则却刻意钻空子，策划“低价私了、高价报账”的套利模式；被保险企业明知流程违规，仍选择配合中介参与造假，企图通过虚假理赔额外获利，双方共同构成保险欺诈行为。
在整个利益链条中，工伤员工成为最大受害者。因不熟悉工伤赔付标准，员工被低价私了，错失法定足额赔偿。同时，企业放弃正规工伤认定流程，不仅无法有效转嫁用工风险，还留存劳动纠纷、行政处罚隐患。而中介、企业造假败露后的恶意投诉施压行为，属于典型恶意维权，扰乱保险市场秩序，情节严重者，双方均需承担行政处罚乃至刑事追责。
【风险提示】
针对本次中介伙同企业共同骗保的典型风险，中国人寿财险蚌埠市中心支公司特此作出重点风险提示，督促各方严守合规底线。
一是企业要杜绝伙同中介违规操作，坚守合规底线。被保险企业需明确，与中介串通造假、虚增理赔金额、伪造赔付凭证均属于骗保行为。发生工伤事故后，必须依法申报工伤认定，走正规理赔流程，不得为谋取私利配合中介压低员工赔偿、制作虚假材料，避免面临拒赔、追责、行政处罚等多重风险。
二是厘清中介权责，杜绝全权放权。企业需严格管控理赔全流程，赔付协商、资金转账、协议签署均由企业自主把控，严禁中介主导理赔操作、暗箱套利，从源头杜绝内外勾结骗保隐患。
三是员工提升维权意识，拒绝低价私了。工伤员工需主动了解法定工伤赔付标准，不轻信快速理赔说辞，不随意签署空白、虚假赔付凭证，遭遇企业与中介联合压低赔偿时，及时维权反馈，保障自身合法权益。
四是保险机构严打共谋骗保行为。保险公司始终坚持据实赔付原则，对企业与中介串通造假、恶意投诉施压等行为一律拒赔，固定违规证据上报监管，涉嫌诈骗的坚决移交司法机关，从严整治行业理赔乱象。
（本文旨在普及金融保险知识，对部分专业名词进行口语化解读以便于消费者理解，不作为个案理赔依据。）
来源：中国人寿财险蚌埠市中心支公司
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